一、职工基本医疗保险实施范围是什么？

我市辖区国家机关、企事业单位、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险实施范围。代办灵活就业人员基本医保的各级人才交流服务中心、失业保险经办机构、职业介绍服务中心，以及经人社部门批准成立的其它职业介绍机构（含劳务派遣机构），视为用人单位，列入职工基本医保实施范围。

二、职工基本医疗保险适用于哪些保障对象？

1、本辖区与用人单位存在劳动关系的在职职工、退休和退职人员；

2、取得本市居住证且未在原籍参加基本医保的外来经商务工人员；

3、个体经济组织从业人员；

4、灵活就业人员；

5、在我市就业的外国人。

三、基本医疗保险的缴费比例和缴费基数是多少？

基本医保费、生育保险费合并征缴费率标准为：财政拨款的行政、事业单位的费率为8.4%（基本医保8%，生育保险0.4%）；企业、非财政拨款事业组织或企业化管理的事业组织、个体经济组织、民办非企业单位费率为9%（基本医保8%，生育保险1%），用人单位参保人员个人缴纳基本医保费的费率标准为2%，个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员的基本医保费按缴费基数的8%缴纳，不缴纳生育保险费。我市在岗职工年度工资总额，高于石家庄市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于石家庄市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，按石家庄市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数；灵活就业人员以石家庄市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

四、不按时参保和恢复参保的有何规定？

五、用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费；不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间，医疗费不予报销。中断医保关系后，恢复参保时，30周岁以上参保职工应自30周岁开始补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费（就读全日制大专及以上大学期间、出国留学期间除外）。30周岁以下（含30周岁）的参保职工可以自行选择补缴或不补缴。参保后欠缴基本医保费在6个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费报销，按规定补划个人账户；欠费时间超过6个月的，补缴欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。

五、参保人员退休时最低缴费年限有何规定？

参加基本医保的个人，达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到男30年、女25年和在石家庄市统筹区的实际缴费年限达到10年规定的，其参保身份变更为退休后，不再缴纳基本医保费，按照规定享受退休人员基本医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，按当时的缴费基数和费率一次性缴足。

六、个人账户用于支付职工本人的哪些费用？

1、参保人在定点医疗机构门诊、住院就医发生的政策范围内自付费用；2、参保人在定点零售药店发生的政策范围内自付费用；3、可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就医发生的由个人负担的医疗费用；4、可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

提示：职工使用个人账户支付的医疗费，医保不再报销;目前，社保卡药店刷卡范围为河北省内。

七、住院医疗费的起付标准、报销比例和赔付限额是多少？ 

提示：1、在省内其他地市市区就诊，参照此支付办法执行。

2、经备案，在职职工转省外医保协议医院的，每次起付线为1500元，支付比例为76%；退休人员报销比例增加3个百分点，起付线降低100元。

3、按医保结算年度计算，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为25万元。

八、职工大病保险起付标准、报销比例、赔付限额是多少？

职工合规医疗费报销后，自付医疗费用数额超过18000元后，启动大病保险。起付标准以上至1万元(不含起付线）部分赔付60%；1万元以上至2万元部分赔付65%；2万元以上至3万元部分赔付70%；3万元以上至4万元部分赔付80%；4万元以上至最高支付限额部分赔付90%。在一个结算年度内，赔付最高限额是40万元。

九、异地就医如何办理手续？

十、1、我省统筹区域内，在协议医疗机构持社保卡就医，即时结算。

2、到我省行政区域外住院：微信搜索公众号“河北省医疗保障局”，点击关注公众号，选择 “公共服务—河北智慧医保平台”，点击“跨省就医异地备案”；进入首页，本人备案无需添加，为其他人备案，点击“新增”，添加备案人。点击“备案申请”，选择备案人，选择需要办理的备案类型，填写备案信息；异地安置退休人员和异地长期居住人员选择“长期异地就医”备案申报，按提示操作备案。备案后点击“备案结果查询”， 可查看备案是否成功。

3、异地就医直接结算，实行就医前备案管理，特殊情况（如病情紧急）可10天内补办备案。

提示：异地居住人员备案原则上半年内不得再次变更就医地，确需变更的，按异地转诊转院人员类型备案并执行相应待遇政策；转诊转院仅限当次异地就医使用，时效为一年，再次转诊转院须重新申请备案。

十、北京、天津开通即时结算协议医院有哪些？

十一、办理了异地就医直接结算人员的医疗费报销标准是多少？

在异地就医人员直接结算的住院医疗费，执行就医地的支付范围及有关规定。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行石家庄市政策。

异地安置退休人员、异地长期居住人员可在长期居住地选择医保协议医疗机构，作为本人普通病、慢性病、特殊病、特药门诊定点医疗机构。不需要就医地经办机构和定点医疗机构签字盖章，费用回参保地医保中心报销。

十二、异地就医未即时结算医疗费需提供哪些材料到中心报销？

1、住院医疗费票据；2、住院医疗费明细；3、病历复印件（含出院记录）；4、本人社保卡（或中行银行卡）复印件；5、未在直接结算医疗机构出院即报的，需提供未报说明。

十三、急诊抢救病种如何认定和报销医疗费？

起付标准和报销比例按参保地住院费的支付办法执行。

参保职工诊治危重抢救病种目录所列疾病的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，凭1、主管医师填写的《石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表》；2、诊断证明原件；3、门诊票据；4、医疗费用明细原件；5、门诊病历及与危重抢救病种接续的住院医疗费收据、病历复印件，报医保局审核报销。

十四、白内障超声乳化加人工晶体植入术医疗费如何报销？

符合复明工程救治条件的，在协议医疗机构进行门诊植入术的，每例限额支付500元；不符合救治条件的，在协议医疗机构就诊的，统筹基金每例限额支付2000元。

十五、慢性病门诊支付限额？慢性病病种以及医疗待遇？

(1）最高支付限额为3000元的病种：1、糖尿病（合并严重并发症）；2、慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；3、精神障碍；4、系统性红斑狼疮；5、肝硬化；6、帕金森氏病；7、重症肌无力；8、骨髓增生异常综合征；9、系统性硬化；10、血小板减少性紫癜；11、慢性骨髓炎；12、运动神经元病。

（2）最高支付限额为2000元的病种：1、高血压（Ⅲ期高危及以上）；2、风心病；3、肺心病；4、慢性阻塞性肺疾病；5、心绞痛；6、心肌梗塞；7、慢性心房颤动；8、各种慢性心力衰竭；9、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；10、慢性肝炎；11、慢性肾炎；12、肾病综合症；13、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）；14、癫痫；15、活动性肺结核；16、股骨头坏死；17、原发性醛固酮增多症；18、白细胞减少和粒细胞减少症。

有两种及以上慢性病的，起付线不累加，年度支付限额累加，最高年度支付限额5000元。

（3）新冠肺炎功能障碍5000元，支付限额不与其他慢性病报销限额合并计算；不设起付线。

（4）慢性病门诊医疗费的起付线为200元，支付比例分别为：一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级医疗机构80%。

十六、特殊病病种有哪些？

1、需门诊放化疗的恶性肿瘤(含脑瘤)；2、需门诊治疗的白血病；3、需门诊透析的慢性肾衰竭；4、需术后抗排异治疗的器官移植；5、需门诊治疗的血友病；6、需门诊治疗的再生障碍性贫血；7、需门诊治疗的重性精神病（精神分裂症、分裂性感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8、肺动脉高压。

提示：1、特殊病申请随时到新乐市医院、中医院、中心医院医保科申请办理。2、需术后抗排异治疗的器官移植认定材料报医保局综合业务科申请办理。3、需门诊治疗的重性精神病认定材料报市第二医院申请办理。

十七、新开通的职工普通门诊待遇都有什么？

2022年1月1日起，开通城镇职工普通门诊报销待遇。

1、职工门诊统筹年度起付标准确定为100元，45岁以下在职职工统筹基金政策范围内年度支付限额为2000元，45岁（含）以上在职职工统筹基金政策范围内年度支付限额为2500元，在职职工统筹基金支付比例为60％；退休人员统筹基金政策范围内年度支付限额为4000元，支付比例为70％。

2、参保职工可在石家庄市域内二级及以上定点医疗机构和市医疗保障部门选定的二级以下定点医疗机构就医，也可按规定在省内开通异地就医门诊费用直接结算的二级及以上定点医疗机构就医。

提示：目前我市开通职工医保的二级以下医院为：长寿卫生院、协神卫生院、正莫卫生院、大流卫生院、大岳卫生院、爱尔眼科医院、光明医院。

3、参保职工门诊统筹费用跨省异地就医直接结算无需备案，可直接在就医省或地市已开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构就诊。未开通异地就医直接结算的地区，可选择在常驻地、居住地或安置地的医保协议医疗机构就医。

4、在非医保协议医院发生的门诊费用医保基金不予报销。

十八、生育保险有哪些待遇，支付标准是多少？

1、生育医疗费待遇。参保人员连续缴费满三个月的享受生育医疗费、计划生育手术及并发症医疗费待遇。

2、生育津贴待遇。用人单位按时足额缴费、女职工依法合规生育的，财政拨款的行政、事业组织的女职工产假、节育假期间工资按原渠道解决，不享受生育津贴。按11%缴纳保险费且连续缴费满十二个月（不含补缴时间）的用人单位女职工产假及职工计划生育手术休假期间，享受生育津贴待遇。

领取生育津贴期间，生育保险关系转移到其他统筹地区或死亡的，生育保险关系自行终止，从次月起停发生育津贴；职工终止生育保险关系的，从次月起停发生育津贴。

生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30乘休假天数计算，拨付至个人的账户。

3、发放生育津贴的天数。发放生育津贴的天数为：怀孕不满4个月终止妊娠的15天；怀孕满4个月终止妊娠的42天；自然分娩的158天（分娩后新生儿死亡的98天）；难产或剖宫产的增加15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天。

4、支付标准

生育医疗费用，实行定额报销，标准分别为：自然分娩2000元；难产2500元；剖宫产3500元；怀孕7个月以上终止妊娠2000元；怀孕满4个月不满7个月终止妊娠800元；怀孕不满4个月终止妊娠400元。

5、灵活就业人员待遇

参加职工基本医疗保险的无用人单位灵活就业人员，2020年11月1日后生育的按单位职工待遇的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

参加生育保险的男职工未就业配偶按50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。其配偶参加居民医保的，可选择享受职工生育医疗费50%定额补贴或按照居民医保政策报销。

港澳台和国外生育的，享受生育津贴，不报销医疗费。